【图解】方山县人民政府办公室关于印发《方山县关于加强医疗保障 基金使用常态化监管的实施意见》的图解

方政办发〔2024〕31号

各镇人民政府，县直各有关单位：

《方山县关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

方山县人民政府办公室    

2024年6月24日         

（此件公开发布）

方山县关于加强医疗保障基金使用

常态化监管的实施意见

为深入贯彻落实国务院办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）文件精神，维护医保基金安全，提升医保治理能力，现就做好全县医疗保障基金使用常态化监管工作，提出如下实施意见。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神和习近平总书记考察调研山西重要讲话重要指示精神，全面落实国家、省、市关于加强医保基金使用常态化监管的决策部署和工作要求，坚持政府主导、部门负责、社会监督、行业自律、个人守信相结合的工作机制，健全完善医保基金使用监管责任体系、制度体系、执法体系和保障体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查为依托的监管工作格局，实现全县医保基金使用监管法治化、规范化、专业化、精细化、智能化和常态化，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好全县广大人民群众根本利益。

二、明确监管责任

（一）强化政府的统筹领导。发挥政府在医保基金使用监管法治建设、行政执法、信息共享等方面的主导作用，统筹各部门资源，形成监管合力。健全完善政府分管领导任组长，县财政局、县卫健局、县市场监管局、县医疗保障局、县公安局等相关部门为成员的全县医疗保障基金监管工作联席会议制度，联席会议原则上每半年召开一次，听取全县医保基金使用监管情况，统筹协调医保基金使用监管中的重大行动、重大案件查处等工作。县政府常务会议原则上每年听取一次全县医保基金使用监管情况汇报。（责任单位：县政府办公室、县财政局、县卫健局、县市场监管局、县医疗保障局、县公安局及联席会议其他相关单位）

（二）强化医保行政部门监管责任。医保行政部门要以“全流程、全融合、全覆盖”为工作导向，加强对医保经办机构医保协议签订、履行等情况的监督，促进医保经办机构业务规范。强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督。灵活运用联合检查、双随机检查、突击检查等方式，聚焦医疗服务、项目收费、医保管理、费用结算等环节，落实好常态化监管责任。（责任单位：县医疗保障局）

（三）强化医保经办机构日常审核检查。医保行政部门要督促医保经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，加强内部全流程管理。医保经办机构要做好服务协议管理、基金拨付、待遇审核及支付等工作，提高日常审核能力，强化对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核。医保经办机构对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的费用进行审核后，由医保基金按规定时限及时予以结算支付。对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况，以及参保人员享受医保待遇情况实施核查。作出中止或解除医保协议等处理的，要及时向医保行政部门报告。发现或接收的问题线索应当由医保行政部门处理的，应及时移交处理。（责任单位：县医疗保障局及所属县医疗保险服务中心）

（四）强化定点医药机构医保基金使用主体责任。定点医药机构要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，配合医保部门审核和监督检查。加强医药服务规范管理，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作，加强医保基金使用管理。（责任单位：全县定点医药机构）

（五）强化行业部门主管责任。县卫健局、县市场监管局等部门要按照职责分工，落实相关监管责任；县公安局要按照职责分工，落实相关打击职责。县卫健局负责加强县属医疗机构和医疗服务行业监管和源头治理，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，强化医疗质量管理，促进合理检查、合理治疗、合理用药，纠正和查处过度医疗行为，遏制医疗费用不合理增长，对医疗机构相关责任人员依纪依规严肃处理。县市场监管局负责医疗卫生行业价格监督检查；负责药品零售环节的药品相关监督管理；规范药品经营行为。县公安局负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对涉嫌诈骗犯罪案件依法侦查，对阻挠执法等妨害公务行为依法打击，对医疗保障部门移交的涉嫌欺诈骗保案件应当及时审查决定是否立案。对于立案的，应当及时侦查，查明事实。对于犯罪事实清楚、证据确凿应当追究刑事责任的，移送人民检察院起诉，并及时告知移送案件的医疗保障行政部门。公安机关侦查后认为犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，但应当追究行政责任的，应当撤销案件并及时将案件移送同级医疗保障行政部门。（责任单位：县卫健局、县市场监管局、县公安局）

三、做实常态化监管

（一）推进专项整治常态化。强化跨部门综合监管合力，加强县卫健局、县市场监管局、县医疗保障局、县公安局等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加强部门间数据信息共享和比对分析，强化案件线索通报，积极开展部门联合执法，完善一案多查、一案多处工作机制，建立健全重大案件联合挂牌督办制度。对涉嫌欺诈骗保违法违纪的案件，要及时移送司法、纪检等部门，协助深挖涉及医保基金使用的腐败问题，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。（责任单位：县卫健局、县市场监管局、县医疗保障局、县公安局）

（二）推进日常监管常态化。扎实开展对定点医药机构的日常检查和年度考核。健全完善医保基金使用日常监管办法和工作机制，细化监督检查工作规范和要求，提高日常监管规范化水平。对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查，对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查，依法依规处理。强化医保经办支付环节费用审核，落实日常核查全覆盖。（责任单位：县医疗保障局及所属县医疗保险服务中心）

（三）推进智能监控常态化。依托医保信息平台智能监管子系统，推进定点医药机构相关信息接口改造。加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性的加大宏观管控、现场执法检查和精准打击力度。（责任单位：县医疗保障局及所属县医疗保险服务中心）

（四）推进社会监督常态化。完善社会监督管理制度，通过聘请人大代表、政协委员、群众代表等担任全县医保基金监管社会监督员，做深做实做细监督职责。畅通投诉渠道，保质保量按时办结各类举报线索。落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。持续开展典型案例曝光，强化警示震慑。利用基金宣传月活动，宣传医保基金政策，鼓励社会监督。（责任单位：县医疗保障局）

四、健全完善制度机制

（一）健全监督检查机制。推行“双随机、一公开”监管工作，制定随机抽查事项清单、工作规则，建立完善检查对象和执法检查人员名录库，依法随机抽查检查。健全完善日常巡查、专项检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。对于存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处，同时做好协议处理与行政处罚的有效衔接。（责任单位：县医疗保障局）

（二）完善部门间协同监管机制。建立部门联动机制，开展联合检查。医保部门要主动加强与县卫健局、县市场监管局、县公安局等部门的贯通协同，推进信息互通共享，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。（责任单位：县卫健局、县市场监管局、县医疗保障局、县公安局）

（三）建立健全信用管理制度。贯彻落实国家医疗保障局《医疗保障基金信用监管办法》和省、市医疗保障局相关政策，针对定点医药机构和医师等主体，签订《医保定点医药机构信用承诺书》，将履约承诺情况纳入信用记录，与监督频次、处罚裁量等挂钩，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。根据信用评级，对失信定点医药机构，可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施；对相关责任人员，可按照医保协议中止医保支付资格；对失信参保人员，可按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。制定完善医疗保障信用管理办法，完善定点医药机构考核制度，发挥信用在提升监管效能方面的基础性作用。（责任单位：县医疗保障局及所属县医疗保险服务中心、全县定点医药机构）

（四）建立健全重大事项处置机制。加强日常监管信息报送，做好预警监测和提前研判，完善处置及应对规程，加强针对性培训，提升应对处置重大事项的能力。（责任单位：县医疗保障局）

五、强化保障措施

（一）加强组织实施。各有关部门及定点医药机构要充分认识医保基金使用常态化监管的重要意义，加强组织领导，细化目标任务，明确职责分工，强化责任落实，统筹推进各项工作。健全部门联动机制，协同开展医保基金使用常态化监管。

（二）提升监管能力。财政部门要给予经费支持，为医保基金监管工作提供有力保障。加强监管人员业务能力培养，经常性开展政策法规培训，着力建设复合型监管队伍，不断提升法治化、规范化、专业化水平。

（三）强化责任追究。医保行政部门要建立健全医保基金监管综合评价制度，定期通报基金监管工作进展情况。积极探索建立责任追究、尽职免责事项清单，细化追责免责情形，做好容错纠错工作。

（四）做好宣传教育。各有关部门及定点医药机构要加大医保基金监管政策法规宣传力度，充分利用各种媒介平台，加强医保基金监管政策宣传解读。持续做好集中宣传月工作，聚焦打击欺诈骗保等相关主题，常态化开展维护医保基金安全宣传教育，营造良好舆论氛围。